Проф. Л.А. Григорьянц, канд. мед. наук В.А. Бадалян

Организация — разработчик: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

В медицинской технологии описана методика хирургического вмешательства при выведении пломбировочных материалов в нижнечелюстной канал. С использованием пьезохирургического аппарата формируется костный блок над нижнечелюстным каналом и после удаления пломбировочного материала возвращается на место. Это позволяет значительно уменьшить травматичность операционного вмешательства и за счет сохранения костных структур в полном объеме снизить сроки реабилитационного периода.

Медицинская технология предназначена для стоматологов-хирургов, прошедших тематическое обучение по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Может быть использована в стоматологических поликлиниках, стационарах челюстно-лицевой хирургии.

Рецензенты: зав. кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» докт. мед. наук, проф. С.Ю. Иванов; зав. кафедрой клинической стоматологии и имплантологии ГОУ «Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ» докт. мед. наук, проф. В.Н. Олесова.

Введение

При проведении эндодонтического лечения пломбировочные материалы нередко выводятся за пределы корня зуба в кость, мягкие ткани, нижнечелюстной канал, периодонт и верхнечелюстной синус (Максимовский Ю.М., 2003; Боровский Е.В., 2005).

При попадании материалов в нижнечелюстной канал часто возникают различные осложнения и, в частности, повреждение нижнечелюстного нерва и его ветвей, выражающееся в непрекращающихся болях, парестезиях, а также возможно развитие гнойно-воспалительных процессов в окружающих тканях.

В отечественной и зарубежной литературе нашли отражение исследования, посвященные изучению химических, цитотоксических, аллергогенных свойств цементов и паст различных групп, используемых для эндодонтического лечения (Orstavic P., Major J.A., 2000 и др.).

Имеются данные об изучении реакции тканей периодонта на эти материалы и реакции соседних тканей при подкожном введении материала (Haikel et al., 2000). Выявлено, что наиболее выраженные деструктивные изменения отмечаются при контакте тканей с резорцин-формалиновой пастой (Wiedemann, 2004).

Подробно изучены вопросы, связанные с одонтогенной причиной развития невралгий тройничного нерва — с травмой нервных стволов во время врачебных манипуляций. Установлена взаимосвязь одонтогенных и различных неодонтогенных причин в возникновении и развитии невралгических симптомокомплексов лица (Вейн А.М., Авруцкий М.Я., 2001).

Однако вопросы о возникновении осложнений при воздействии различных пломбировочных материалов на нижнечелюстной нерв, степень и характер изменений в нем, а также разработка различных методов лечения и реабилитации указанной категории больных в настоящее время недостаточно изучены.

Показания к использованию медицинской технологии

• Наличие пломбировочного материала в нижнечелюстном канале (рекомендовано удаление на ранних сроках после попадания пломбировочного материала в нижнечелюстной канал).

Противопоказания к использованию медицинской технологии

• Абсолютных противопоказаний нет.

Относительными противопоказаниями являются декомпенсированные состояния общесоматических патологий.

Материально-техническое обеспечение медицинской технологии

1. Аппарат для костной хирургии PIEZOSURGERY II с принадлежностями (производство Mectron S.r.l., Италия). Регистрационное удостоверение ФС № 2006/110 от 01.02. 2006 г.
2. Материал коллагеновый с гидроксиапатитом для костной пластики челюстно-лицевой хирургии, стерильный «Пародонкол» (предприятие-производитель ЗАО «Полистом», г. Москва). Регистрационное удостоверение ФС № 012а1448/1338-05 от 03.03. 2005 г.

Описание медицинской технологии

Под проводниковой анестезией (стандартным раствором анестетика) проводят отслаивание слизисто-надкостничного лоскута. После его отслаивания и смещения с использованием аппарата для костной хирургии PIEZOSURGERY II формируют костный блок над нижнечелюстным каналом. При помощи кюретажной ложки удаляют материал из канала. Рану промывают 0,06% раствором хлоргексидина. Благодаря точности этой методики, после удаления пломбировочного материала блок возвращается на место. На наружную кортикальную пластинку укладывается мембрана «Пародонкол». Слизисто-надкостничный лоскут возвращается на место и фиксируется викрилом.

Обязательным условием является проведение рентгенологического контроля полного удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала (рис. 1, 2, 3).

Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения

У 90% пациентов после хирургического вмешательства происходит обострение герпетического стоматита. Поэтому при наличии в анамнезе предрасположенности к герпетической инфекции рекомендуется назначение противовирусных препаратов за день до хирургического вмешательства.

Рис. 1. Внутриротовая рентгенограмма. Выведенный пломбировочный материал в области 34.

Рис. 2. Рентгенограмма. На этапе удаления пломбировочного материала из канала.

Рис. 3. Рентгенологический контроль после удаления пломбировочного материала.

Эффективность использования медицинской технологии

Проведено лечение 125 пациентов в возрасте от 13 до 64 лет. Характер развивающегося болевого синдрома зависит от его продолжительности. При коротких сроках нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале пациенты предъявляли жалобы на чувственное восприятие боли (оценка острой, тупой боли и эмоционально-аффективная оценка боли), тогда как при больших сроках — на частоту и продолжительность приступов боли.

В результате под влиянием развивающегося болевого синдрома у пациентов происходили изменения психологической структуры личности. У всех пациентов ухудшалось самочувствие, и в 90% случаев снижалась активность и менялось настроение.

Обнаружена тесная взаимосвязь между выраженностью и продолжительностью болевого синдрома и изменением чувствительности тканей челюстно-лицевой области.

При изучении изменений степени нарушения чувствительности тканей, иннервируемых нижнечелюстным нервом с помощью соматосенсорного вызванного потенциала, по мере увеличения продолжительности болевого синдрома было установлено, что нейропатологические процессы развиваются не только на уровне периферических нервных волокон, но и в центральной нервной системе. В результате этого в послеоперационном периоде болевые ощущения могут сохраняться в течение более длительного времени. Необходимо также отметить, что лечение пациентов с выведенным в нижнечелюстной канал пломбировочным материалом целесообразно проводить в более ранние сроки, что позволит предупредить развитие нейропатологических процессов в центральной нервной системе и, в конечном счете, уменьшить сроки реабилитационного периода.

После хирургического лечения у 57% больных в сроки от 3 до 6 мес восстанавливалась чувствительность губы и подбородка, что непосредственно зависело от времени нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале. У 23% пациентов чувствительность восстанавливалась через 12 мес., у 20% — через 18 мес (табл. 1).

Таблица 1. Сроки восстановления чувствительности в зависимости от времени нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале

Примечание. ++ чувствительность восстановилась полностью; -+ чувствительность восстановилась частично; — чувствительность не восстановилась

В отдаленные сроки после операции клинические симптомы и жалобы у пациентов отсутствовали. Выявлено полное и быстрое восстановление костной ткани на месте проведенного вмешательства, что подтверждалось рентгенологическим исследованием.

Изучение результатов хирургического лечения больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочных материалов в нижнечелюстной канал при эндодонтическом лечении, в различные сроки после операции позволяет считать, что в этих случаях могут оказать влияние следующие основные факторы:

• продолжительность нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале
• токсичность пломбировочного материала
• эмоционально-личностные особенности пациента
• степень травмирования тканей при оперативном вмешательстве.

При нахождении пломбировочного материала в нижнечелюстном канале в предоперационном периоде более 1-1,5 мес. болевой синдром сохранялся у пациентов в послеоперационном периоде более 3 мес., а чувство онемения — в течение более продолжительных сроков, что, видимо, обусловлено развитием регенеративных процессов в поврежденном нерве.

Представляется целесообразным максимально сократить сроки к проведению хирургического вмешательства, что будет способствовать предотвращению развития: морфофункциональных нарушений пораженного нерва, нейропатологических процессов в центральной нервной системе, психопатологических процессов. В послеоперационном периоде можно рекомендовать:

1. При непродолжительном нахождении пломбировочного материала в нижнечелюстном канале (до 1-1,5 мес.) — комплекс разнообразных лечебных мероприятий, направленных на устранение гипоксического состояния тканей, восстановление периферического кровотока, нарушаемого как при наличии пломбировочного материала, так и при проведении оперативного вмешательства (в том числе гипербарическая оксигенация и физиотерапевтические процедуры). Период времени, в течение которого может быть показано проведение лечебных мероприятий, составляет несколько месяцев. У пациентов с неуравновешенной психикой могут быть показаны психо- и фармакотерапевтические мероприятия для снижения психосоматических и психовегетативных реакций.

2. При более продолжительном нахождении пломбировочного материала в нижнечелюстном канале (от 1,5 до 6-8 мес.) — дополнительные лечебные мероприятия, предусматривающие снижение возбудимости центральных отделов нервной системы и коррекцию психоэмоционального статуса.

3. При общей продолжительности болевого синдрома в течение как предоперационного, так и послеоперационного периодов более 8-9 мес — дополнительно к первым двум комплексам лечебных мероприятий проводить и лечебные мероприятия, направленные на нормализацию нейровегетативного регулирования.

С целью предупреждения возникновения при эндодонтическом вмешательстве такого осложнения, как выведение пломбировочного материала за пределы корня зуба, стоматологам-терапевтам необходимо строго придерживаться всех правил при осуществлении эндодонтических мероприятий, а при пломбировании анатомически близко расположенных верхушек корней зубов к нижнечелюстному каналу исключить применение «агрессивных» паст.

Медико-социальная эффективность данной медицинской технологии заключается в оптимальной хирургической методике с максимальным сохранением костных структур и восстановлением проводимости нервных волокон.