В сфере оказания услуг стоматология давно стала рыночным полем. Здесь полноценно действуют рыночные законы, правила и установки. И как любая сфера потребления, стоматология сталкивается с выяснением отношений между теми, кто услугу предоставляет и теми, кто ею пользуется. К сожалению, регулирование этого вопроса на уровне законов в нашей стране пока оставляет желать лучшего. На уровне нормативов до сих пор не прописаны порядки оказания данного вида медицинской помощи, не установлены критерии качества этих услуг… Больше того — до сих пор не определен понятийный аппарат!

Однако в масштабах государства конфликтные ситуации в этой сфере возникают каждый день. Как их решать? Возможно ли не допускать? Что обязана предпринять клиника? И как обязан вести себя врач? В чем персональная ответственность каждого, кто пришел к дантисту? Одним словом — как защитить свои права пациента? Разбираемся.

Положение дел

При подготовке материала мы пообщались с врачами, со специалистами юриспруденции, проанализировали нормативно-правовую базу, регламентирующую экспертизу качества медицинской помощи, изучили последние исследования в этой области. Выводы неутешительны.

На данный момент нет в правовом поле стоматологии однозначного трактования основополагающих терминов. Таких, как: «медицинская услуга», «стандарт качества медицинской услуги», «стандарт качества оказания медицинских услуг (протокол ведения больных)», «экспертиза качества оказания медицинских услуг», «контроль качества оказания медицинских услуг», «врачебная ошибка»… Следовательно, говорить о грамотной системе управления качеством оказания стоматологических услуг пока рано.

Система контроля, существующая сегодня (и ведомственного, и вневедомственного) не отвечает требованиям объективности и независимости. То есть контроль неэффективен. Необходим иной механизм оценки качества — независимая экспертиза. Однако и тут ловушки — нет нормативно-правовой базы, которая регламентировала бы механизм независимой экспертизы. Итак, пациенты автоматически и априори ущемлены в реализации своих законных, по идее, прав на получение качественной стомпомощи.

Расхожие мнения

Две трети россиян не доверяют официальной медицине и не верят в возможность получить качественную бесплатную медицинскую помощь, гарантированную Конституцией. Таковы данные всероссийского опроса. Отношение это сформировалось не просто так. Система, унаследованная из советского прошлого, часто не оставляла пациенту никакой возможности отстоять себя и получить положенное. Сегодня ситуация, по идее, должна была измениться. Однако во многом лишь теоретически… Область данная развивается настолько стремительно, что законодательство за ней просто не успевает.

Все не раз слышали совет: «Не повезло с врачом или лечением — идите в суд!» А кто-нибудь пробовал обращаться туда? Кто пробовал, расскажет, что:

• судебно-медицинскую экспертизу вам могут назначить в учреждении, которое заинтересовано, чтобы вы оказались виноватыми (тут речь идет о государственных клиниках)
• судебные дела требуют уйму времени и нередко затягиваются на месяцы
• при разрешении спора о качестве стоматологической услуги важнейшее значение приобретают содержание письменной формы договора на оказание стоматологических услуг, и содержание медицинской карты. Кто-нибудь из пациентов может проконтролировать правильность заполнения медицинской карты или договора? Чаще всего — нет.
• как такового понятия «врачебная ошибка» в юридическом языке не существует. До сих пор не определено единое толкование сочетания этих слов. Например, с точки зрения врача — это добросовестные заблуждения доктора, основанные на несовершенстве современной науки без элементов халатности. А юрист врачебную ошибку понимает как вредоносные последствия медицинской помощи и неблагоприятный исход заболевания.
• размеры материальной компенсации не отличаются щедростью, более того — часто они совершенно не адекватны лечению, его последствиям, потраченным времени и нервам…

Обо всем том мы еще поговорим. А пока — как выбрать клинику и врача — честных, юридически культурных и грамотных? Разбираем по пунктам.

Прайс-лист — все по правилам!

Клиника может установить любые цены на свои услуги. Тут главная ее обязанность — обеспечить пациентов бесплатной, доступной и достоверной информацией. Перечень услуг и указание их стоимости оформляются в виде прейскуранта (прайс-листа). На нем должна стоять подпись руководителя и/или печать клиники, а также дата оформления на каждой странице. Цены в должны быть указаны в российских рублях.

Вся информация предоставляется на русском языке. Клиника — по закону о защите прав потребителей — должна перевести все иностранные наименования услуг или лечебных процедур. Храниться прайс-лист должен в доступном для пациентов месте (на стойке регистратуры).

Документы необходимые и желательные

По действующему законодательству в области здравоохранения, каждая клиника должна оформлять на каждого пациента:

• договор на оказание платных медицинских услуг
• медицинскую карту
• согласие на медицинское вмешательство.

Если все эти бумаги в порядке, есть надежда, что в спорном случае вас не «кинут».

Письменный договор подписывают клиника и ее клиент, это договор возмездного оказания услуг. По нему исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги… Однако в юридической литературе идет полемика о правомерности такого вида договоров при оказании платной медицинской помощи. Ведь отношения в области здравоохранения носят специфический характер. И пациент не выступает в чистом виде заказчиком услуги — он не диктует условия и не заказывает результат…

Обязательно в договоре прописываются такие условия, как наименование услуг, сроки оказания помощи, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. По закону если клиникой нарушен срок оказания услуги, вы можете: а)потребовать назначения нового срока, б) потребовать предоставления медицинской услуги другим специалистом, в) расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков, г) потребовать уплаты неустойки в размере 3% стоимости от не оказанной в срок услуги за каждый день просрочки, но не более общей цены услуги. Если дополнительно в договоре не зафиксирован гарантийный срок для услуг, подразумевающих длительное использование результата лечения — например, протезирования — он по закону будет равняться двум годам со дня оказания услуги.

Ответственность между клиникой и пациентом распределяется согласно общим положениям. Виновная сторона обязана возместить другой убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. То есть пациент имеет право предъявлять требования о возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда. Последняя возможна при наличии вины клиники — она осуществляется не только при причинении вреда жизни или здоровью пациента или при нарушении условий договора по вине клиники, но и при нарушении прав пациента. К примеру, при разглашении врачебной тайны.

Медицинская карта амбулаторного больного. Сегодня отсутствует какой-либо единый акт, регламентирующий формы учетной документации для частных клиник. Но при проверках органы Минздравсоцразвития требуют наличия медицинских карт и в частных стоматологических клиниках. Карта содержит историю заболевания, описание лечения, рекомендации врачей. В спорном случае она является доказательством или подтверждением вины клиники.

Информированное согласие пациента — необходимое предварительное условие медицинского вмешательства. На практике это информированное согласие представляет собой письменное заявление пациента о том, что он ознакомлен с состоянием своего здоровья, согласен на осуществление какого-либо вмешательства (например, на хирургическую стоматологию либо протезирование) и ознакомлен с условиями оказания услуги, что ему разъяснены и понятны методика и процедура выполнения вмешательства, он предупрежден о возможных рисках и осложнениях.

Основы законодательства не уточняют понятие «медицинского вмешательства». По логике вещей — любая медицинская процедура, связанная с вмешательством в естественное функционирование организма может считаться таковым.

План лечения — бумага необязательная, но для всех очень полезная. Детальный план лечения предусматривает диагноз, этапы лечения (обследование, сама процедура), сроки и подробное описание лечения. Его иногда оформляют как приложение к основному договору на оказание медицинских услуг.

Анкета, в которой вы сообщаете основные сведения о себе: возраст, наличие заболеваний либо сведения о перенесенных заболеваниях, известных аллергических реакциях, противопоказаниях и т.д.

Если данные документы в клинике оформляются — это огромный плюс к ее репутации и надежности. Клиника придерживается позиции «чем больше документов, тем лучше», значит, организация лечебного процесса предполагает ответственное отношение ко всем аспектам деятельности, и клиника не боится и готова к возникновению судебного спора.

Право на информацию

Клиника предоставляет своим пациентам информацию об основных потребительских свойствах товаров (работ, услуг), о сроках службы «приобретаемого товара», о гарантийных сроках на товары, работы и услуги, о правилах и условиях эффективного и безопасного использования работ и услуг. Актуальнее всего это для ортопедических услуг и услуг по протезированию. Также клиника должна предоставлять информацию о цене. Закон обязывает информировать пациентов об обязательном подтверждении соответствия товаров (работ, услуг). В случае, если применяемые клиникой материалы подлежат сертификации соответствия, и клиника обязана предоставлять пациенту для ознакомления все сертификаты. Также клиника должна проинформировать пациента о конкретном враче, который будет оказывать услугу — хорошо, если договоре прописаны ФИО стоматолога и сведения о его сертификате.

Пациент, помимо прочего, должен до оказания услуг быть проинформирован о наличии противопоказаний при применении медикаментов или стоматологических материалов, о методах диагностики и лечения. Информация о состоянии здоровья (результаты обследования, наличие заболеваний, диагноз и прогноз, методы лечения, риски, возможные варианты медицинского вмешательства, их последствия и результаты проведенного лечения) предоставляется лично. В отношении несовершеннолетних, не достигших возраста 15 лет и граждан, признанных недееспособными — их законным представителям. Причем информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания вам должны сообщить об этом деликатно. И только с вашего разрешения — разглашать информацию членам семьи и другим людям. По первому вашему требованию вам должны предоставить копии медицинских документов, отражающих состояние здоровья.

Клиника несет ответственность за непредставление полной и достоверной информации. Пациент вправе потребовать от клиники расторжения договора оказания медицинских услуг в одностороннем порядке и потребовать возврата уплаченной суммы и возмещения других убытков.

Немного печальной статистики

* Согласно проведенным недавно в России исследованиям государственного стоматологического сектора, общее качество лечебно-диагностического процесса при оказании бесплатных стоматологических услуг (основанное на данных медицинских карт) можно оценивать как неудовлетворительное (на данные с сайта www.cniis.ru). В 82% карт отсутствует описание жалоб пациента; в 93% — перенесенных и сопутствующих заболеваний; в 97% — развития настоящего заболевания; в 100% — клинических данных; в 59% — зубной формулы; в 69% — прикуса; в 85% — данных рентгенологических исследований; в 76% — использования диагностических проб и функциональных индексов; в 100% — плана обследования и лечения; в 32% — записи о ходе лечения; в 35% — поставленный диагноз не соответствует описанным объективным данным; в 83% — отсутствуют записи о назначениях…

* В 99% случаев лечения кариеса и его осложнений выявлены дефекты запломбированных кариозных полостей. В 67,9% — дефекты запломбированных корневых каналах. Налицо рост потенциальных конфликтов между пациентами и врачами-стоматологами.

* Анализ заключений независимых комиссионных экспертиз качества стоматологических услуг, клинического обследования пациентов, медицинских карт и рентгенограмм зубов констатирует отсутствие абсолютной причинно-следственной связи между «врачебными ошибками» и развитием осложнений. Основанием же правовой ответственности врача-стоматолога является непременное наличие причинно-следственной связи между «врачебной ошибкой», выявленной в ходе проведенного экспертного исследования, и возникшим у пациента осложнением.

* Заключения независимых комиссионных экспертиз на основании выявленных дефектов в 85% случаев подтвердили обоснованность претензий пациентов к врачам-стоматологам.

В частной стоматологии дела обстоят существенно лучше. Но… в платных клиниках нередко работают те же самые врачи, которые в другой день принимают больных в поликлиниках. Кроме того, основной причиной дефектов оказания терапевтических стоматологических услуг является несоблюдение врачами методики их оказания. Все сводится к необходимости создания, внедрения и использования новых прописанных стандартов стоматологических услуг.

Страховка от ошибки?

В европейской практике страхование профессиональной ответственности — это самый цивилизованный метод решения конфликтов между врачом и пациентом. В России сегодня врач тоже может застраховать себя, но делают это лишь избранные. Это страховка от профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Страхование ответственности относится к области имущественного страхования. Объектом являются интересы страхователя (клиники либо отдельного специалиста), связанные с его обязанностью в порядке, установленном законодательством, возместить ущерб, нанесенный пациенту. При наступлении страхового случая, предусмотренного договором страхования профессиональной ответственности, страховая компания возместит убытки, возникшие у пациента в связи с причинением вреда его здоровью (возмещение утраченных доходов). А также иные расходы пациента, возникшие в связи с причинением вреда его здоровью (на лечение, лекарства, протезирование, накладные расходы и т.д.).

Помимо собственно компенсации вреда здоровью, в последнее время довольно часто встречаются случаи, когда страховка покрывает и компенсацию морального вреда. Так что, обращаясь в клинику, совсем не лишним будет узнать, сотрудничает и она со страховой организацией, какой и на каких условиях. Что включено в перечень страховых случаев и страховых рисков. Что необходимо предпринять при наступлении страхового случая, как долго рассматриваются данные вопросы и что надо предпринять, чтобы получить компенсацию.

Страховым случаем по договору страхования профессиональной ответственности является возникновение обязанности клиники возместить ущерб, причиненный здоровью пациента в результате непреднамеренных ошибочных действий (бездействий) врача, не связанных с небрежностью либо халатностью.

Страховым риском по такому договору могут быть различные ошибки, возникающие при проведении лечения, например: ошибочный диагноз, ошибочные рекомендации, ошибочные действия при проведении операции и т.д.

Суд и судьи

Страхование ответственности — несомненно — отличная современная практика. Все стороны она избавляет от нервотрепки и головной боли. А что делать, если ответственность медицинского учреждения не застрахована? Куда обращаться, если вы недовольны качеством лечения?

Защита прав пациентов по так называемым «врачебным делам», как правило, осуществляется:

• мировыми судьями
• в судах общей юрисдикции (в их число входят районные суды, суды субъектов РФ и Верховный Суд РФ).

Согласно статье Гражданского Кодекса защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав осуществляет суд, арбитражный суд или третейский суд. В соответствии с подведомственностью дел, установленной процессуальным законодательством.

Мировые судьи могут рассматривать дела по имущественным спорам при цене иска, не превышающей пятисот минимальных размеров оплаты труда. То есть к мировому судье обращаются пациенты, имущественные требования которых к клинике / врачу не превышают сумму в 50 000 рублей.

Районный суд рассматривает дела, когда цена иска превышает данную сумму. По собственному предпочтению вы можете предъявить иск по месту своего жительства, по месту нахождения клиники (по адресу, по которому клиника зарегистрирована) по месту причинения вреда или по месту заключения договора (т.е. по месту фактического нахождения клиники). Платить госпошлину и соблюдать досудебный претензионный порядок рассмотрения спора вы не обязаны.

Решение мирового судьи обжалуется в апелляционном порядке в районный суд. Если вы недовольны решением районного суда, жалоба подается в кассационном порядке в суд общей юрисдикции субъекта РФ.

По закону, при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства и ремесла, суд назначает экспертизу. Судебная экспертиза осуществляется государственными судебно-экспертными учреждениями и государственными судебными экспертами. Также, в 1991 году соответствии с приказом Минздрава в России был создан ряд экспертных учреждений, которые уполномочены проводить экспертизу по делам о возмещении вреда, причиненного здоровью пациентов. В процессе рассмотрения дела суд передает все материалы в экспертную организацию, на основании заключения экспертного совета принимает взаимовыгодное для обеих сторон решение об урегулировании конфликта.

Административный контроль и надзор в области защиты прав потребителей осуществляет Роспотребназдор — Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Роспотребнадзор подведомственен Минздравсоцразвития РФ. Каждый пациент имеет право обратиться в Роспотребназдор с жалобой на нарушение его прав.

Третейский суд — негосударственный орган урегулирования споров. И именно там, по мнению многих специалистов, сегодня и должны рассматриваться «врачебные» дела. По своему соглашению в третейский суд клиника и пациент могут передать спор в любой момент — до принятия судом первой инстанции судебного постановления, завершающего рассмотрение дела. Третейские суды могут быть постоянно действующими, могут специально создаваться для рассмотрения конкретной претензии. Огромный плюс третейского суда в том, что урегулированием споров могут заниматься люди, обладающими специальными знаниями в медицине. Упрощены многие процедурные вопросы, снижены издержки. Что немаловажно — в третейском суде проще обеспечить врачебную тайну и не нанести моральный вред лечебному учреждению, специалисту или пациенту. К сожалению, количество третейских судов сегодня очень ограничено. Не хватает квалифицированных кадров. Мешают пробелы в нормативно-правовой базе… Но в сфере регулирования споров по качеству оказываемых медицинских услуг, именно им принадлежит будущее.

Решение, которое выносит третейский суд, исполняется сторонами добровольно. Если по решению третейского суда клиника должна выплатить своему пациенту определенную сумму компенсации, но не исполняет этого, пациент может обратиться в суд общей юрисдикции с заявлением о выдаче исполнительного листа на принудительное исполнение.

Эксперты помогут

Доводить дело до суда — самая крайняя мера. Существуют более мягкие способы решения возникших проблем, о которых всегда уместно вспомнить в острой ситуации.

Один из компромиссных путей решения — обращение в экспертный совет при Ассоциации частных стоматологических клиник Москвы и Третейский суд по медицинским вопросам, организованный этой Ассоциацией и Московской коллегией адвокатов. Телефон Экспертного совета: 8 (499) 617-37-20.

При недовольстве качеством оказанной услуги, вы можете обратиться и в Лигу защиты пациентов. Правда, эта организация отдает предпочтение делам, связанным с нарушением прав пациента в бесплатных государственных учреждениях.

Также, существуют органы государственной защиты пациента, в частности, городские комиссии по экспертизе качества стоматологических услуг. Эти комиссии есть как во многих городах России.

Использованы данные диссертационной работы Бондаренко Николая Николаевича
«Механизмы объективной оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг», Москва, 2007 (www.cniis.ru)